Предупреждение распространения ВИЧ

Государственное учреждение здравоохранения
"Елецкая районная больница"

Анкеты для выявления пациентов по программе «Урология»

Анкета для выявления лиц с заболеваниями предстательной железы

1. Анкета для выявления лиц с заболеваниями предстательной железы

1	Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться?	Да	Нет
2	Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться?	Да	Нет
3	Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться?	Да	Нет

2. Анкета для выявления лиц с мочекаменной болезнью

1	Вы болеете мочекаменной болезнью?	да	нет
2	Ваши близкие родственники (братья, сёстры, родители) страдают мочекаменной болезнью?	да	нет
3	У Вас раньше находили случайно камни в почках (УЗИ, рентген, КТ, МРТ)?	да	нет
4	У Вас были случаи самостоятельного отхождения камней?	да	нет
5	У Вас были почечные колики?	да	нет
6	У Вас отмечалось когда-нибудь появление крови в моче?	да	нет

3. Анкета для выявления лиц с хроническим циститом

1	Учащенное мочеиспускание малыми порциями (частое посещение туалета)	да	нет
2	Срочные (сильные и неудержимые) позывы к мочеиспусканию	да	нет
3	Боль или жжение при мочеиспускании	да	нет
4	Подтекание мочи при натуживании	да	нет
5	Наличие крови в моче	да	нет

4. Анкета для выявления лиц с нарушением эректильной функции

1	У Вас иногда отсутствует эрекция при сексуальных действиях?	да	нет
2	У Вас иногда недостаточная эрекция для введения полового члена во влагалище?	да	нет
3	Вам иногда не удаётся сохранить эрекцию до конца полового акта?	да	нет